Transcripción:
Juan O. Mascarenehus, MD: Pasemos a la citogenética y genómica de la MF (mielofibrosis), que a mí me gusta llamar citogenómica. ¿Qué les sucede a los pacientes con MF? ¿Se están sometiendo a pruebas de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para detectar la mutación conductora? ¿Están obteniendo secuenciación de próxima generación? ¿Todos lo están entendiendo? que tan seguido lo haces Kristen, cuando atiende a pacientes con MF, ¿cuál es su enfoque en términos de obtener datos genéticos?
Kristen m. Pettit, MD: Estas enfermedades son diversas en cuanto a cómo se presentan en la clínica, sus resultados y lo que les sucede a los pacientes con el tiempo. Pero el factor 1 es menos diverso y es una característica determinante de la enfermedad, que sobreactiva la vía JAK-STAT y la señalización JAK-STAT. Esto generalmente ocurre a través de mutaciones en JAK2, CALR y MPL, por lo que siempre estamos verificando esas 3 mutaciones al inicio del estudio. También son importantes las mutaciones somáticas adicionales que pueden estar presentes además de las mutaciones activadoras de JAK-STAT.
Mi práctica en la clínica es probar estas cosas inicialmente en el momento del diagnóstico en todos mis pacientes con mielofibrosis. Dependiendo de lo que ya se haya hecho, a veces ya conocemos el estado de JAK2, CALR o MPL cuando los pacientes acuden a nosotros. Si aún no los conocemos, a veces hago pruebas de PCR monogen porque se pueden hacer rápidamente con un tiempo de respuesta de 3 días y eso ayuda con el diagnóstico. A veces es importante hacerlos rápidamente, pero siempre envío el panel de secuenciación de próxima generación. Hay varias buenas placas de secuenciación de próxima generación. Utilizamos y continuamos perfeccionando un panel interno que contiene todas las variantes de interés de alto riesgo, incluidas TP53, ASXL1, SSF2, IDH1 e IDH2, y EZH2. Ese tiempo de respuesta es un poco más largo, por lo que es importante conocer la línea de base de antemano, pero tomará un tiempo regresar. Lo hago de forma rutinaria para todos mis pacientes con un nuevo diagnóstico de mielofibrosis.
Siempre que se controle en serie a lo largo del tiempo, es una pregunta interesante. Aún no se ha decidido con qué frecuencia debemos probarlos a lo largo del tiempo. Siempre repito la secuenciación de próxima generación si veo un cambio en el comportamiento de la enfermedad. Si un paciente tiene mielofibrosis más difusa con un mayor recuento de glóbulos blancos, un bazo más grande y una mayor carga de síntomas inflamatorios, y luego desarrolla un comportamiento más citopénico con recuentos sanguíneos más bajos y más fatiga, siempre repito la secuencia de la próxima generación. Estoy buscando cambios en el perfil de mutación y cualquier signo de progresión de la enfermedad hacia leucemia aguda en ese momento.
Juan O. Mascarenehus, MD: el mejor Gabby, ¿puedes darnos algunos ejemplos específicos en los que el perfil mutacional tenga un impacto directo en la toma de decisiones terapéuticas?
Dra. Gabriela S. Hobbs: Cuando conozco a un paciente por primera vez en la clínica, es posible que no tenga toda su información. Hago mucha estratificación del riesgo utilizando el DIPSS (Dynamic International Prognostic Scoring System) más puntuación sin mutaciones. Es importante tener esos marcadores moleculares cuando conoce al paciente por primera vez para poder calificarlos. Inicialmente, esto centra la discusión en qué esperar del paciente, pero ayuda a tomar una decisión sobre si este paciente debe ver a un médico de trasplantes más temprano que tarde. Clínicamente siempre es difícil cuando tienes un paciente de bajo riesgo porque sus recuentos son correctos, pero luego haces una secuenciación de próxima generación y encuentras mutaciones de alto riesgo como ASXL1, TP53, etc. otros. No es necesario que actúe de inmediato, pero al menos aumenta su conocimiento de ese paciente y puede seguir a esa persona más de cerca y derivarla a un trasplante. Para el pronóstico y la derivación a trasplante, es importante contar con información adicional.
Juan O. Mascarenehus, MD: Gabby, tal vez valga la pena darnos una idea de si las mutaciones del controlador te ayudan a decidir el uso de un inhibidor de JAK. ¿Influyen en esa decisión?
Dra. Gabriela S. Hobbs: En este momento no. Mi decisión de iniciar un inhibidor de JAK se basa principalmente en si el paciente tiene síntomas, síntomas sistémicos o síntomas del bazo. Pero la mutación conductora que portan no influye en la decisión de utilizar un inhibidor de JAK. Las mutaciones adicionales tampoco causan esto. Definitivamente lleva a decirles a los pacientes cómo expreso la conversación. Podría decirle: “Voy a iniciarle un tratamiento con un inhibidor de JAK para ayudarle con el bazo y los síntomas. Pero según estas mutaciones y su perfil de riesgo, independientemente de lo que suceda mientras recibe tratamiento con un inhibidor de JAK, el objetivo final sigue siendo conseguirle un trasplante.
Juan O. Mascarenehus, MD: Cuando le administras a alguien un inhibidor de JAK, ¿realizas algún seguimiento en serie de la mutación del conductor? ¿Tiene algún valor hacerlo?
Dra. Gabriela S. Hobbs: Los pacientes piden cada vez más que se repitan las pruebas de las mutaciones de sus conductores. No lo hago habitualmente para la mielofibrosis. Si hay un cambio en el comportamiento de la enfermedad, si el paciente va a recibir un trasplante, si se está transformando en leucemia, tiene algún valor repetir esa prueba. Pero en la práctica cotidiana, las distintas etapas de esas transformaciones son difíciles de interpretar y causan mucha ansiedad. He tenido pacientes a los que parecía que les estaba yendo muy bien con la terapia y luego verificaste las fracciones de los alelos de mutación y aumentaron. Actuar sobre esos cambios es difícil porque todavía no sabemos cómo interpretarlos. Nuestro tratamiento no está diseñado para atacar específicamente esas mutaciones. Aunque en los estudios vemos que los inhibidores de JAK pueden causar una disminución en la fracción alélica de una mutación en JAK2, todavía no sabemos qué hacer con esa información.
Juan O. Mascarenehus, MD: Estoy totalmente de acuerdo.
Transcripción editada para mayor claridad.
